Consentimiento Informado

    Para la correcta ejecución de la terapia psicológica o sexológica en menores de edad se precisa de que se complete el siguiente documento llamado "Consentimiento Informado".
     
    En este, usted en su calidad de tutor legal, padre o madre del menor o la menor que asistirá a consulta psicológica o sexológica, autoriza a que se realice un proceso de psicodiagnóstico y terapia en el o la menor a su cargo por parte del profesional seleccionado .
     
    Así mismo, se resguardará la confidencialidad del paciente, siendo esta anulada exclusivamente ante situaciones que pongan en riesgo su integridad física, cognitiva y/o emocional, procediendo a informar al tutor legal de la situación riesgosa o a las autoridades competentes en caso de ser necesario.

    Al completar los siguientes datos estoy dando consentimiento explicito al proceso psicodiagnóstico y terapéutico realizado bajo la jurisdicción chilena y el código ético del Colegio de Psicólogos de Chile.

     
    Nombre del profesional al que autorizo con el presente consentimiento informado:

     
    Nombre del paciente menor de edad:

     
    RUT del paciente menor de edad:

     
    Nombre del tutor legar, padre o madre que autoriza el proceso de psicodiagnóstico y terapia:

     
    RUT del tutor legar, padre o madre que autoriza el proceso de psicodiagnóstico y terapia:

     
    Modalidad de sesiones

     
    Fecha actual